Fino a qualche tempo fa non c’erano alternative: se una donna veniva sottoposta ad un cesareo, anche per i parti successivi il “destino” era quello di finire sotto i ferri. Oggi, invece, in molti ospedali si sta cercando di invertire questa tendenza e sono sempre più le donne che riescono a partorire in modo naturale anche dopo aver avuto un cesareo. Le valutazioni da fare però sono tante e nulla può essere lasciato al caso: soprattutto è importante la sicurezza di mamma e neonato. Ce ne parla il ginecologo Lorenzo Vesciaveo dell’Azienda ospedaliera universitaria di Foggia.
Dr. Lorenzo Vasciaveo
Dottor Vasciaveo, il parto naturale dopo uno o più cesarei è una strada percorribile?
“Per molto tempo, nella popolazione generale il taglio cesareo è stato concepito come una pratica sicura per la madre e per il feto. Ma soprattutto per molti anni si è pensato che dopo un parto cesareo la via più sicura per un nuovo parto fosse un altro taglio cesareo. Oggi sappiamo che le possibilità di un parto vaginale dopo un cesareo ("Vaginal Birth After Cesarean Section" è il termine usato quando una donna partorisce per via vaginale dopo essere stata cesarizzata) sono del 70 per cento, di poco inferiori al travaglio in una gravida senza nessun cesareo. Per questo motivo, le attuali linee guida nazionali (SNLG-I.S.S.) prevedono che l’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo. Tutte le linee guida nazionali ed internazionali concordano sul fatto che il VBAC dovrebbe sempre essere considerato una alternativa al cesareo ripetuto nelle pazienti che l'hanno già avuto”.
Quali sono gli aspetti positivi di un parto naturale dopo il cesareo?
“I vantaggi di un VBAC includono avere un parto vaginale e di non essere sottoposta a procedure chirurgiche, con relative complicanze; maggiori possibilità di avere un parto senza complicazioni in caso di futura gravidanza e di un un ricovero più breve; minor dolore addominale dopo il parto; più rapida ripresa dopo il parto e maggiore facilità nell'accudimento del neonato”.
Chi è la candidata “ideale” ad un VBAC?
“La condizione migliore è costituita da donne desiderose di altre gravidanze con un taglio cesareo precedente fatto almeno 18 mesi prima e chiaramente quelle che hanno già travagliato eo partorito spontaneamente e con un peso fetale stimato non superiore ai 4 chili. Complessivamente 3 donne su 4 (pari al 75%) che hanno avuto una gravidanza fisiologica e che entrano in travaglio spontaneamente, partoriscono per via vaginale dopo taglio cesareo. Se ha avuto un parto vaginale prima o dopo un taglio cesareo le sue possibilità di partorire per via vaginale sono 9 su 10, cioè il 90%”.
Esistono degli svantaggi?
“Ad esempio, tra gli svantaggi può esserci un taglio cesareo d’urgenza. Esiste la possibilità che sia necessario durante il travaglio. Il dato è di poco superiore a quello di una donna al primo parto e, in questo ambito, le indicazioni più frequenti al taglio cesareo riguardano il travaglio difficoltoso o la salvaguardia del benessere del bambino, analogamente a quanto avviene per i travagli di donne non precedentemente sottoposte a parto cesareo. Può poi avvenire il cedimento o la rottura della cicatrice uterina. La cicatrice che si è formata dopo il primo intervento potrebbe cedere parzialmente o aprirsi completamente. Questo evento può comportare la necessità di un taglio cesareo d'urgenza. La frequenza con cui si verifica è assai bassa, 2-8 volte su 1.000 donne precesarizzate. Tale rischio è aumentato dall'induzione del travaglio. Infine, il rischio di morte o di danno cerebrale per il bambino in caso di travaglio di prova è molto basso, pari al 2 per 1.000 e non è diverso da quello di ogni donna alla prima esperienza di travaglio”.
Quando non si può proprio fare?
“Le controindicazioni assolute al VBAC sono pregresse rotture d’utero, incisioni sull’utero longitudinali (isterectomie longitudinali), tre o più tagli cesarei precedenti. Ma come ricordato anche dalle linee guida nazionali ed internazionali, fondamentale è anche la sicurezza della struttura sanitaria che deve essere organizzata in termini di risorse professionali (cioè personale medico ed infermieristico pronto a gestire l’emergenza) e risorse tecniche, come sale operatorie di pronto accesso, centro trasfusionale con immediata possibilità di trasfondere, la Rianimazione e la Neonatologia. Il tutto per poter gestire in emergenza il vero rischio del VBAC: la rottura d’utero. Il rischio di rottura d’utero in chi affronta un travaglio di parto dopo un precedente cesareo è dello 0,7%. E tale condizione può prevedere anche la necessita dell’asportazione dell’utero. Per tale motivo, è condizione fondamentale la sicurezza della struttura sanitaria”.
E se invece si sceglie di non rischiare?
“I vantaggi di decidere per un taglio cesareo elettivo, cioè programmato, includono la riduzione del rischio che si verifichi una rottura della cicatrice uterina; minore probabilità di incontinenza urinaria a distanza; minor dolore perineale. Comunque, se la data del parto con taglio cesareo è fissata per la 39° settimana (circa 7 giorni prima del termine) vi è la possibilità (10%) che possa iniziare il travaglio prima della data stabilita. In tal caso, si può intervenire con un taglio cesareo urgente”.
Ma un nuovo taglio cesareo non è una passeggiata...
“Tra gli svantaggi di un taglio cesareo elettivo c'è la possibilità che l'intervento duri più a lungo e sia complicato. Un cesareo ripetuto solitamente comporta una maggiore durata rispetto ad un primo cesareo per la presenza di tessuto cicatriziale. La presenza di tessuto cicatriziale e di aderenze (adesioni tra l'utero, l'intestino e/o la vescica) può portare alla lesione di uno degli organi circostanti. Può anche verificarsi una trombosi, cioè la formazione di un coagulo in una vena. Può interessare diversi distretti venosi ed avere complicanze, anche gravi come l'embolia polmonare. Questo evento implica anche un rischio di morte materna, comunque inferiore a 1 ogni 1.000 cesarei. Questa rara complicanza si può verificare, seppure meno frequentemente, anche nel parto vaginale. Tra gli inconvenienti potrebbe esserci una degenza più lunga rispetto al parto vaginale e la donna potrebbe aver bisogno di maggior aiuto a domicilio dopo la dimissione. Inoltre, difficoltà respiratorie per il bambino sono più frequenti dopo un taglio cesareo, ma solitamente non si protraggono a lungo. Talvolta il neonato necessita di essere sottoposto a sorveglianza intensiva. Circa 3 - 4 neonati su 100, nati da taglio cesareo elettivo, hanno problemi respiratori in confronto ai 2-3 ogni 100 neonati che nascono dopo VBAC. Questi problemi si riducono dopo la 39° settimana: per questo motivo si attende l'ultima settimana di gestazione per praticare il cesareo. Infine, per ogni taglio cesareo, aumenta la probabilità di partorire in una successiva gravidanza con lo stesso intervento. Inoltre, ad ogni cesareo, l'area di tessuto cicatriziale aumenta e ciò incrementa le possibilità che la placenta si inserisca nell'area cicatriziale provocando difficoltà di rimozione al momento del cesareo (placenta accreta o percreta). Questa patologia causa emorragie e può rendere necessaria l'asportazione dell'utero. Tutti i rischi aumentano ad ogni successivo parto con taglio cesareo”.
Tiriamo un po' le somme...
“In conclusione: in Italia, la media del VBAC è del 8-10%, con punti di eccellenza sino al 21%. La mia personale considerazione è che il VBAC vada fortemente incoraggiato, ma previa attenta valutazione medica che però non può prescindere anche dalla valutazione delle qualità e quantità delle risorse della struttura sanitaria di riferimento. E credo che questo sia il vero nocciolo della questione perché nei punti nascita con le giuste risorse ed organizzazione sanitaria si riducono i tagli cesarei primari (quelli eseguiti in donne non cesarizzate in precedenza) e aumentano i VBAC. Ma questa è un altra discussione”.
